Populasi penelitian dan desain eksperimen

Pasien penderita penyakit periodontal tahap lanjut, punya kondisi kesarasan umum yang baik, dan punya cacat intra-tulang yang mendalam dianggap memenuhi kriteria untuk penelitian ini. Protokol penelitian telah disetujui oleh komite etika lokal dan semua subyek penelitian telah memberi persetujuan terinformasi. Para pasien terdaftar pada praktek pribadi para peneliti penelitian ini dari bulan Januari sampai Juli 2002 dan mereka disertakan setelah terapi permulaan yang berkaitan dengan pemicu sakit, terapi yang terdiri dari scaling & root planing, motivasi, dan instruksi kebersihan mulut. Bedah flap diselesaikan seperlunya di bagian pergigian yang tersisa sebelum lanjut dengan perawatan regeneratif dan dengan demikian dimasukkan ke dalam penelitian ini. Kriteria inklusi adalah sebagai berikut (Gambar 1):

1. Ketiadaan kondisi medis yang relevan. 
   Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol atau yang kurang terkontrol, kondisi yang tidak stabil atau yang mengancam nyawa, atau pasien yang perlu antibiotic prophylaxis dikeluarkan dari penelitian ini.
2. Status merokok.
   Yang disertakan hanya pasien yang tidak merokok.
3. Anatomi cacat.
   Ada satu gigi dengan kedalaman probing (PD) dan kehilangan level perlekatan klinis (CAL) ≥ 6 mm yang berkaitan dengan cacat intra-tulang ≥ 4 mm.
4. Kebersihan mulut yang baik.
   Skor plak gigi semulut (FMPS) ≤15%.
5. Infeksi sisa levelnya rendah.
   Skor perdarahan semulut (FMBS) ≤15%.
6. Kepatuhan.
   Hanya pasien dengan kepatuhan yang optimal saja yang dipilih sebagaimana yang ditunjukkan selama fase terapi permulaan yang berkaitan dengan pemicu penyakit.
7. Status endodontik.
   Gigi harus vital atau dirawat dengan tepat dengan terapi saluran akar. 

Sebanyak 40 cacat intra-tulang yang mendalam pada 40 subyek (rata-rata usia 41.3 ± 10.7, berkisar 23 sampai 65 tahun, 23 perempuan) yang memenuhi kriteria masuk disertakan dalam kohort kasus ini.

Tiga bulan setelah selesainya terapi periodontal, pengukuran klinis dasar direkam. Strategi regeneratif dipilih sesuai dengan proses pengambilan keputusan (Gambar 2). Prosedur pembedahan dilakukan berdasarkan prinsip-prinsip regenerasi periodontal. Cacat diukur selama operasi.

Pasien dimasukkan dalam program perawatan periodontal pendukung yang ketat selama 1 tahun. Setelah genap 1 tahun, pengukuran klinis direkam. Operasi dan pengukuran dilakukan secara independen oleh dua peneliti.

Pengukuran klinis di titik permulaan dan setelah genap 1 tahun

Parameter-parameter klinis berikut ini dievaluasi pada titik permulaan dan setelah genap 1 tahun setelah terapi regeneratif. Skor plak mulut penuh (FMPS) direkam sebagai persentase dari total permukaan (empat aspek per gigi) yang mengungkapkan adanya plak. Pendarahan kala probing (BOP) dinilai secara dikotomi pada kekuatan 0.3 N dengan probe yang peka tekanan manual; kemudian skor perdarahan mulut penuh (FMBS) dihitung. Kedalaman probing (PD) dan resesi marjin gingival (REC) direkam sampai milimeter terdekat pada lokasi terdalam dari situs interproksimal yang dipilih. Semua pengukuran dan BOP diambil dengan tekanan yang peka probe periodontal manual ‡ di 0,3 N. Tingkat perlekatan klinis (CAL) dihitung sebagai jumlah PD dan REC. Sudut cacat radiografi diukur pada radiograf periapikal, seperti yang dijelaskan sebelumnya.

Memilih strategi regeneratif

Cacat intra-tulang dirawat dengan regenerasi periodontal. Strategi regeneratif yang tepat dalam kasus yang berbeda dipilih sesuai pohon keputusan operasi yang berbasis bukti yang baru saja dimodifikasi dan yang dijelaskan sebelumnya (Gambar 2).

Satu dari tiga pendekatan akses bedah digunakan: SPPF (flap preservasi papila sederhana) dilakukan bilamana lebar ruang interdental ≤ 2 mm yang diukur pada tingkat papila; MPPT (teknik preservasi papila termodifikasi) digunakan di situs dengan lebar interdental > 2 mm; dan sayatan kresta digunakan di sebelah area ompong.

Pemilihan strategi regeneratif didasarkan pada anatomi cacat (Gambar 2). Membran yang diperkuat titanium ePTFE ^§ digunakan ketika anatomi cacat tidak "mendukung," misalnya cacatnya lebar dan cacat dinding 1 atau 2 (Gambar 3). Sebagai alternatif, membran bioabsorbable ^|| yang didukung dengan bahan pengisi (Gambar 4) digunakan dalam contoh ketika cacat non-suportif berkaitan dengan ruang interdental yang sempit. Membran bioabsorbable ^§ diterapkan sendirian pada cacat yang "supportif" (Gambar 5), misal, cacat yang sempit dan cacat dinding 2 atau 3. EMD ^¶ lebih disukai dalam cacat dengan morfologi dinding 3 yang lumrah (Gambar 6).

Pendekatan penjahitan didasarkan pada anatomi cacat dan pembedahan regeneratif (Gambar 2). Jahitan ini terdiri dari kombinasi dua jahitan yang diterapkan pada daerah interdental yang terkait dengan cacat untuk mencapai penutupan papila primer bila tidak ada ketegangan (tension).

Jahitan interdental yang pertama diposisikan di antara bagian apikal gingiva bukal, dekat sambungan mukogingival, dan area apikal flap lingual/ palatal. Pada cacat supportif (kerusakan dinding 3) atau dengan adanya membran pendukung (membran ePTFE titanium), atau membran yang didukung (bioabsorbable dan pengisi), digunakan jahitan matras horizontal internal. Pada cacat non-suportif dan bila membran bioabsorbable atau EMD tidak ada, lebih disukai jahitan matras internal offset. Apabila insisi kresta dilakukan, jahitan matras horizontal internal diterapkan. Tujuannya adalah untuk  menurunkan tegangan sisa flap pada area yang berkaitan dengan cacat dan menggeser flap bukal pada arah koronal.

Jahitan matras internal kedua pada arah yang lebih koronal ditempatkan agar menutup secara pasif bahan regeneratif dengan papilla interdental.

Prosedur bedah dilakukan dengan bantuan mikroskop kerja ^# dengan perbesaran 4× sampai 16×. Instrumen bedah mikro dipakai bila diperlukan sebagai pelengkap untuk set instrument periodontal normal. Insisi dilakukan memakai pisau bedah mikro delaminasi;** jahitan 5-0 ePTFE digunakan untuk meredakan ketegangan flap, sedangkan jahitan 6-0 or 7-0 ePTFE lebih disukai untuk menghasilkan penutupan primer jaringan interdental. Penutupan primer flap pada membran direkam begitu  bedah selesai dan kontrol mingguan dijalankan selama 6 minggu.

Karakterisasi klinis situs pilihan

Morfologi cacat dicirikan melalui intra-bedah dalam hubungannya dengan jarak antara cemento-enamel junction (CEJ) dengan dasar cacat (CEJ-BD) dan total kedalaman komponen intra-tulang cacat (INFRA), terutama seperti yang telah dideskripsikan sebelumnya. Kedalaman sub-komponen dinding 3, 2, dan 1 juga direkam.

Analisis data

Data ditampilkan sebagai rerata ± simpangan baku 40 cacat pada 40 pasien. Tidak ada poin data yang hilang. Perbandingan antara titik permulaan dan data 1 tahun dibuat menggunakan tes t mahasiswa  (alfa = 0.05). Perolehan CAL,  PD sisa, dan posisi margin gingiva adalah variabel hasil primer. Isi persentase komponen intra-tulang pada cacat di titik permulaan dihitung sebagai: CAL% = (perolehan CAL)/INFRA * 100.